| Resumé |
Introduction. Les hôpitaux sont confrontés à des contraintes financières croissantes, qui les conduisent à optimiser leurs ressources et à augmenter leur activité au risque de baisser la qualité des soins. La France, avec un système de financement basé sur l'activité imposé en 2004 aux hôpitaux à but non lucratif (HNL) et à but lucratif (HL), concentre ses efforts sur l'amélioration de l'efficience financière. Objectifs. L'objectif principal de cette thèse est d'évaluer, sur une base longitudinale, l'évolution des indicateurs de ressources, d'activité, et de résultats. Les objectifs contributifs comprennent la recherche d'indicateurs pertinents dans des revues systématiques de la littérature. L'objectif secondaire est d'évaluer l'évolution différenciée des indicateurs dans les HNL et HL. L'hypothèse de recherche est qu'une recherche non maîtrisée de l'efficience est associée à une baisse de la qualité. Matériel et méthodes. Suivant l'approche PRISMA, trois revues systématiques ont facilité la sélection des indicateurs. La première revue s'est centrée sur l'évaluation de l'efficience comprenant des indicateurs de ressources et d'activité sur 47 articles. La deuxième est consacrée aux indicateurs de qualité sur 27 articles. La troisième examine les relations entre des indicateurs d'efficience et de qualité sur 29 articles. La partie principale de la thèse analyse l'évolution des associations entre les indicateurs de ressources, d'activité, et des résultats en France pour la période 2013-2017. Les estimations proviennent des bases de données INSERM, DREES, ATIH, et OCDE. Les méthodes statistiques comprenaient le Chi2 de tendance d'Armitage pour les taux, l'analyses de variance pour les variables quantitatives, et des équations structurelles pour évaluer les relations entre les indicateurs des ressources, activité et résultats. Tous les hôpitaux de court séjour HNL et HL en France métropolitaine sont considérés. Le nombre de lits, le personnel, les séjours et le poids moyen du cas traité (PMCT) ont été comparés pour les secteurs d'hospitalisation partiale (<48 heures) et complète (¿48 heures). Huit indicateurs de comorbidité sont combinés dans un index de sévérité. Les indicateurs de résultats comprennent la mortalité hospitalière et associée à six diagnostics principaux, et six indicateurs de morbidité médicale ou chirurgicale pour des séjours ¿48 heures combinés en index de morbidité médical et chirurgical. Les taux de mortalité et de morbidité sont ajustés pour l'âge, le sexe, de la sévérité clinique, et le type d'hôpital. Résultats. Le nombre total de lits de court séjour diminue dans les HNL et HL (-4,2% et -7,5% respectivement, p<0,001), en association avec l'augmentation de la part des lits d'hospitalisation de jour (5,8% et 5,7% respectivement, p<0,001). Les densités de médecins, d'infirmiers et d'aides-soignants par lit sont respectivement 0,9, 1,8 et 2,2 fois plus élevées dans les HNL que les HL. Le nombre total de séjours augmente significativement dans les HNL et HL (7,0% et 2,9%). Le PMCT diminue dans les HNL et HL (-0,8% et -4,1%, p<0,001). Les taux de mortalité pour les séjours ¿24 heures diminuent dans les HL et augmentent dans les HNL (-1,0% vs. 3,2%, p<0,001). Les différences entre HNL et HL sont significatives en mortalité hospitalière pour les séjours ¿48 heures (8,0%, vs. 0,8%). Les index de morbidité augmentent pour les HNL et HL pour les séjours ¿48 heures (32,6% vs. 30,3%, p<0,001), en particulier pour les séjours chirurgicaux (49,8% et 8,4%, p<.001). Discussion et conclusion. L'augmentation de l'activité sous ressources restreintes est un marqueur de la recherche d'une meilleure efficience. L'augmentation des indicateurs de morbidité, associée à la réduction du ratio des infirmiers par séjour suggère la nécessité d'une révision des stratégies de dotation de personnel, et d'études pour évaluer des variations en case-mix et pratiques de codage orientés à l'optimisation des revenus liés au PMCT et DRG. |