| Resumé |
La première cause d'arrêt cardiaque extrahospitalier (ACEH) sans cause extracardiaque évidente est la cardiopathie ischémique. Lorsqu'une revascularisation percutanée est nécessaire, les patients présentant un arrêt cardiaque (AC) associé à un syndrome coronaire aigu (SCA) semblent être particulièrement à risque à la fois de thrombose, mais également d'évènements hémorragiques. Le but de ce travail est donc de montrer que les patients présentant un SCA associé à un AC présentent un risque accru de thrombose et de saignement, d'évaluer les scores de risque de thrombose et de saignement ainsi que les traitements antithrombotiques classiquement utilisés dans le SCA dans cette sous-population. En évaluant prospectivement par imagerie endocoronaire des patients ayant présenté un AC sans sus-décalage du segment ST à l'électrocardiogramme, nous avons pu démontrer qu'une proportion importante d'entre eux présentait une image de thrombus intracoronaire, parfois associée un aspect de rupture ou d'érosion de plaque. Cette étude démontre qu'il existe de nombreux phénomènes thrombotiques chez les patients présentant un AC. L'imputabilité de la rupture/érosion de plaque sur le mécanisme de l'AC ne peut être formellement montré. Il est en revanche probable que nombre de ces patients présentent un risque thrombotique élevé au regard du nombre important de thrombi endocoronaires observés. En utilisant la base de données prospective Parisian Region Out of Hospital Cardiac Arrest (PROCAT) qui inclue tous les patients hospitalisés pour AC extra hospitalier à l'hôpital Cochin, nous avons montré que la survenue d'une thrombose de stent est presque 3 fois plus fréquente en cas d'AC compliquant un SCA avec susdécalage du segment ST, et la survenue d'un saignement majeur presque 5 fois plus élevée, comparativement aux patients avec SCA mais sans AC associé. Cette étude souligne la différence de balance thrombose-hémorragie dans ces deux populations et l'intérêt de pouvoir identifier les patients lesplus à risque à la fois de thrombose et de saignement puisqu'ils présentent un risque accru de complications. Les scores classiquement utilisés pour prédire la survenue d'un saignement ou d'une thrombose de stent dans cette sous-population de SCA ne semblent pas valides. En effet, l'aire sous lacourbe des scores ACTION et CRUSADE, scores prédictifs de saignement majeur validés dans le SCA et l'aire sous la courbe d'un score prédictif de thrombose de stent n'étaient pas satisfaisants dans cette souspopulation. Ces résultats confirment l'importance de déterminer des critères prédictifs spécifiques de ces complications dans cette population. Par ailleurs, les traitements antithrombotiques puissants administrés ne semblent pas toujours adéquats dans cette population. Ainsi, nous avons retrouvé que l'administration d'inhibiteurs de Glycoprotéine IIb/IIIa et d'inhibiteurs du récepteur P¿Y¿¿ puissants(ticagrelor/prasugrel) était associée à une augmentation du risque hémorragique sans franc bénéfice 2/5 clinique en termes de thrombose de stent et de mortalité intra- hospitalière. La balance thrombose-hémorragie est donc très particulière chez ces patients car ils sont à risque accrus à la fois de thrombose et d'hémorragies majeures, d'autant plus que les scores de prédiction de risque sont pris à défaut. Les traitements antithrombotiques que nous administrons de manière traditionnelle à ces patients doivent être mis en balance avec le risque hémorragique important de ces thérapeutiques. Ce travail apporte des données importantes sur la balance thrombose-hémorragie de ce sous-groupe de patients peu étudiés, et identifie différentes directions de recherche visant à optimiser le traitement antithrombotique dans cette population. |