| Resumé |
Contexte : De nombreuses études chez l'adulte ont montré que la précarité était associée à une durée de séjour augmentée et un surcoût pour les établissements de santé. Dans un système où les tarifs hospitaliers sont fixés autour d'une durée moyenne de séjour (DMS) nationale, cette norme d'efficience imposée aux établissements pourrait ne pas être atteignable chez les patients précaires, en particulier en pédiatrie où les médecins pourraient être plus réticents à faire sortir leurs jeunes patients si leurs conditions de vie posent problème, et impacter ainsi l'équilibre financier des établissements. Objectifs : Étudier l'association entre précarité et efficience hospitalière, et précarité et balance financière, dans les établissements accueillant une population pédiatrique. Méthode : Une étude observationnelle sur bases de données médico-administratives a été réalisée sur les années 2012 à 2014. Elle a mobilisé le PMSI-MCO et a inclus les séjours de néonatologie (avant 28 jours de vie) d'une part, et les séjours pédiatriques d'autre part, réalisés dans des maternités et/ou établissements possédant au moins un service de pédiatrie de France métropolitaine. La précarité a été évaluée à travers un indicateur écologique, le FDep, réparti en quintiles nationaux. Les indicateurs d'efficience incluaient le ratio entre la durée de séjour des patients et : 1/ la DMS nationale pédiatrique, 2/ la DMS nationale de la racine de leur groupe homogène de malades (GHM), 3/ la DMS nationale de leur GHM, et 4/ la DMS de leur GHM dans l'étude nationale des coûts. Les indicateurs de balance financière au niveau du séjour incluaient les coûts de production, les recettes, et le ratio entre les deux. Enfin, la balance financière des établissements était évaluée par la somme des différences entre recettes et dépenses des séjours de l'hôpital. Des résultats de santé ont aussi été étudiés. Ces critères ont été calculés par quintile de FDep, et des modèles de régression multivariée ont étudié l'association entre le quintile de précarité et les différents indicateurs, après ajustement sur les autres caractéristiques du patient, de l'hôpital et de l'environnement. Résultats : 4 121 187 séjours de pédiatrie et 2 149 454 séjours pour naissance ont été inclus dans l'analyse. En pédiatrie, on observait une augmentation significative de la durée de séjour par rapport aux durées de séjour moyennes tout le long du gradient social. Par ailleurs, la précarité était associée à des coûts de production significativement plus élevés chez les plus précaires, partiellement compensées par des recettes augmentées. Les résultats de santé chez les plus précaires étaient moins bon, avec une probabilité augmentée de décès lors de l'hospitalisation et de réhospitalisation dans les 15 jours. Chez les nouveau-nés, l'association entre précarité et durée de séjour était moins forte, et les coûts de production significativement plus élevés chez les plus précaires étaient compensés par les recettes. Cependant, les résultats de santé étaient toujours moins bons chez les plus précaires, avec en plus une inadéquation plus fréquente entre le niveau de la maternité et les besoins du nouveau-né chez ces patients. Au niveau de l'hôpital, le case-mix de patients précaires était associé au déficit de l'établissement ou à sa probabilité d'être en déficit pour ces séjours. Conclusion : Une réforme de la prise en compte de la précarité dans la tarification hospitalière est à envisager, tout comme davantage de GHM spécifiques à la pédiatrie. D'autres analyses sont nécessaires pour déterminer la façon de moduler les tarifs. Des interventions pour lutter contre les moins bons résultats de santé chez les plus précaires sont également à élaborer pour lutter contre les inégalités sociales de santé. |