Nouveau-né, Prématurité, Stress, Douleur, Sédation, Analgésie, Laryngoscopie, Neurodéveloppement

La douleur en période néonatale est reconnue depuis une quarantaine d'années. Elle a des conséquences néfastes sur le cerveau en développement, tant sur les voies de la nociception elles-mêmes que sur certaines structures cérébrales en pleine croissance, différenciation et maturation. Prévenir et traiter la douleur sont donc essentiels pour des raisons éthiques et déontologiques évidentes, mais aussi pour protéger le nouveau-né vulnérable des conséquences immédiates et à plus long terme des évènements néonataux. Les moyens sédatifs et antalgiques utilisés en néonatologie peuvent par eux-mêmes avoir une action délétère sur le neurodéveloppement mais les études sont peu nombreuses et leurs résultats contradictoires. L'un des gestes fondateurs de la réanimation néonatale, la laryngoscopie pour accéder aux voies aériennes supérieures, est un geste dont la douleur provoquée est importante et pour laquelle il n'y a pas de consensus sur la meilleure stratégie à adopter. Beaucoup de nouveau-nés sont encore intubés sans sédo-analgésie. Les objectifs de cette thèse de doctorat étaient : 1/ D'étudier l'association entre une exposition à une sédation-analgésie continue par opiacés et/ou midazolam chez le grand prématuré et le neurodéveloppement à 5 1/2 ans dans une cohorte prospective en population (EPIPAGE-2), 2/ De décrire les pratiques de sédo-analgésie avant une intubation trachéale en salle de naissance et en réanimation néonatale dans deux cohortes prospectives en population (EPIPAGE-2 et EPIPPAIN-2), 3/ De proposer des recommandations de bonne pratique pour l'accès aux voies aériennes supérieures du nouveau-né. Les résultats de l'étude EPIPAGE-2 ont montré que l'exposition continue à des opiacés et/ou du midazolam n'était pas associée à un moins bon neurodéveloppement à 5 1/2 ans : sur une population de 3669 nouveau-nés grands prématurés, 1517 étaient exposés. Les analyses ont montré, après ajustement sur les facteurs de confusion et application d'un score de propension, qu'il n'y avait pas de différence entre les exposés et les non exposés. L'analyse des pratiques en salle de naissance et réanimation néonatale des études EPIPAGE-2 et EPIPPAIN-2 ont montré que le taux de sédo-analgésie spécifique avant une intubation trachéale était insuffisant : 5% et 46% respectivement. En salle de naissance, un âge gestationnel plus élevé et un meilleur score d'Apgar à une minute de vie étaient associés à la réalisation d'une sédo-analgésie. En réanimation, ces facteurs étaient l'absence de sédo-analgésie continue, une intubation non urgente et la présence d'un protocole dédié dans l'unité. Des recommandations de bonne pratique basées sur les preuves pour la laryngoscopie sont proposées en fin de thèse. Les pratiques de la prise en charge de la douleur néonatale évoluent très progressivement. Les craintes des effets néfastes des opiacés et du midazolam sur le neurodéveloppement ne semblent pas fondées si les médicaments sont administrés en cas de douleur et/ou de stress. La formation, l'information et la recherche doivent se poursuivre pour faire tomber les barrières de la prise en charge de la douleur en général et avant un accès aux voies aériennes supérieures en particulier.