Cancers hépatobiliaires, Parcours de soins, Données médico-administratives françaises, Analyse de séquences, Inférence causale, Centralisation des soins, Inégalités sociales et territoriales, Chirurgie hépatique mini-invasive, Complications postopératoires, Apprentissage automatique

Les cancers du foie et des voies biliaires demeurent un enjeu majeur de santé publique, marqué par la hausse conjointe de l'incidence et de la mortalité et par des obstacles persistants à l'accès aux traitements à visée curative, en particulier la résection, la transplantation hépatique et la destruction locale. Dans ce contexte, la compréhension fine des parcours de soins et l'évaluation rigoureuse des stratégies thérapeutiques en conditions réelles sont essentielles pour orienter l'organisation des soins et accroître les chances d'accès à ces traitements. L'objectif de cette thèse est double : mettre en oeuvre des outils statistiques avancés afin d'évaluer la qualité des soins, analyser les parcours et comparer des stratégies thérapeutiques à partir des bases médico-administratives françaises chez des patients atteints de tumeurs hépatobiliaires. La démarche combine des approches séquentielles et comparatives en traitant explicitement les défis propres aux études observationnelles : qualité et granularité du codage, hétérogénéité entre établissements, dynamique temporelle des expositions et du suivi, ainsi que la censure. Sur le plan séquentiel, les trajectoires sont modélisées par analyse de séquences, notamment l'appariement optimal, et par des méthodes de regroupements hiérarchiques et longitudinaux afin d'identifier des profils homogènes et de les relier à des déterminants organisationnels. Sur le plan comparatif, l'inférence causale s'appuie sur des modèles à effets mixtes, sur l'appariement ou la pondération par score de propension, ainsi que sur des analyses de sensibilité reposant sur des stratifications par type et volume d'établissement et sur des spécifications alternatives, afin d'évaluer la robustesse des estimations d'effet obtenues en vie réelle. L'ensemble est structuré en trois axes complémentaires. Premier axe - cartographier les trajectoires en cancers des voies biliaires malgré l'absence fréquente d'informations pronostiques détaillées ; l'analyse longitudinale des séquences, couplée à des regroupements hiérarchiques et longitudinaux, met en évidence le rôle de l'orientation vers les centres experts et du volume d'activité dans l'accès aux prises en charge curatives et propose des leviers organisationnels pour réduire les variations de parcours. Deuxième axe - quantifier les inégalités sociales et territoriales d'accès aux traitements curatifs dans les cancers primitifs du foie et des voies biliaires et documenter leurs conséquences sur la survie ; au-delà des modèles multivariés, la g-formule est utilisée pour simuler un scénario d'orientation systématique vers des centres experts, fournissant des effets absolus directement exploitables pour organiser les filières et guider la décision publique. Troisième axe - développer et valider, à partir de données hospitalières et cliniques, un algorithme de reconstitution de la sévérité des complications postopératoires selon la classification de Clavien-Dindo, intégré au dispositif analytique pour produire des indicateurs reproductibles de morbidité et de mortalité ; ses performances (discrimination, calibration), sa transportabilité inter-établissements et son articulation avec les indicateurs nationaux de vigilance sont détaillées, avant une application nationale comparant la chirurgie hépatique mini-invasive et la voie ouverte, afin d'estimer le bénéfice net populationnel selon le type et le volume d'établissement et de définir des conditions de diffusion en sécurité. Pris ensemble, ces travaux proposent un cadre reproductible pour décrire les parcours, évaluer des résultats pertinents et réduire les biais des études observationnelles. Ils soutiennent l'orientation vers les centres experts, la diffusion raisonnée des techniques mini-invasives et des actions ciblées contre les inégalités, avec l'ambition d'améliorer durablement la qualité et l'équité des prises en charge sur l'ensemble du territoire.